Descubre las fracturas fisarias de la rodilla pediátrica

Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento de la rodilla son poco frecuentes siendo los pacientes adolescentes los que con mayor frecuencia se ven afectados en relación con accidentes deportivos. La importancia de estas fracturas radica en las posibles complicaciones a corto plazo en forma de lesiones vasculares o nerviosas por las estrechas relaciones anatómicas de esta región.

 

Las posibles secuelas derivadas de la afectación de la placa fisaria que es la estructura responsable del crecimiento en longitud del hueso es una aspecto a tener también en cuenta. Una lesión de esta estructura puede provocar el acortamiento o la deformidad angular de la extremidad.

 

Asimismo al realizar la valoración de las fracturas en esta región debe considerarse la posibilidad de una lesión ligamentosa asociada que se encuentra presente hasta en un 30% de los casos.

 

 

Clasificación

La clasificación de estas fracturas se establece en función de los criterios de Salter y Harris, haciendo distinción entre 5 tipos diferentes de epifisiolisis:

• Tipo I: afecta a la placa fisaria con disrupción completa de la fisis.
• Tipo II: trazo de fractura fisario y extensión metafisaria.
• Tipo III: trazo fisario y extensión epifisaria articular.
• Tipo IV: trazo de fractura que atraviesa metáfisis , fisis y epífisis.
• Tipo V: compresión longitudinal de la placa fisaria que provoca la lesión de la capa germinal de las células fisarias.

 

Las epifisiolisis tipo I y sobre todo las tipo II son las más frecuentes. En las epifisiolisis tipos III y IV hay extensión del trazo fracturario hasta la superficie articular , por lo que precisaran generalmente de reducción quirúrgica. Las fracturas tipo V se originan por compresión axial y el diagnóstico suele establecerse retrospectivamente por la aparición de puentes fisarios prematuros.

 

Son diferentes los factores que se han descrito como pronósticos sobre la posible aparición de secuelas en relación con este tipo de fracturas:

• Las epifisiolisis tipos III y IV son las de mayor riesgo pues los trazos de fractura transversales a la placa fisaria pueden poner en comunicación la circulación epifisaria y la metafisaria favoreciendo la aparición de puentes óseos.
• El crecimiento remanente, siendo de peor pronóstico en pacientes de menor edad.
• Traumatismos de alta energía pueden ocasionar lesiones de mayor entidad sobre la placa fisaria.
• La afectación del riego epifisario por afectación de la capa germinal.

 

 

Las fracturas fisarias en esta localización son el resultado de traumatismos con importantes fuerzas angulares varizantes o valguizantes pudiendo asociarse a cierto componente rotacional. Los casos más graves se relacionan con traumatismos en hiperextensión pudiendo comprometer la integridad de las estructuras vásculonerviosas que se encuentran en estrecha continuidad en la cara posterior de la rodilla.

 

El objetivo general del tratamiento de estas fracturas es restablecer la integridad fisaria de forma meticulosa mediante reducciones no forzadas y sistemas de fijación inocuos para la fisis. Asimismo será preciso restituir la superficie articular para prevenir la aparición de cambios degenerativos.

Fracturas extra articulares

• Fracturas fisarias del femur distal

Las Fracturas fisarias del femur distal son poco frecuentes (5% del total de fracturas fisarias) que generalmente se asocian con traumatismos deportivos de alta energía, aunque en la actualidad son más frecuentes los desplazamientos laterales en el contexto de traumatismos valguizantes o varizantes, clásicamente se asociaban a la hiperextensión del fragmento distal por lo presentaban una alta inicidencia de lesiones vásculonerviosas originadas por el desplazamiento posterior del borde agudo metafisario.

 

 

Hasta en un 50% de los casos se asocian a detención del crecimiento lineal o angular de la extremidad y en ocasiones pueden confundirse clínicamente con lesiones ligamentosas siendo preciso recurrir a la resonancia magnética para el diagnóstico diferencial.

 

La epifisis femoral distal presenta unas particularidades anatómicas: la placa epifisaria no es lisa encontrándose escalonada por unas protusiones que se proyectan sobre la metáfisis y que se conocen como procesos mamilares. Esta disposición favorece la aparición de puentes óseos que pueden estar presentes hasta en un 50% de los casos por la mayor facilidad para lesionarse la capa de células germinales.

 

Por otro lado las inserciones ligamentosas son de localización epifisaria salvo la inserción distal del ligamento lateral interno, por lo que la placa fisaria queda más vulnerable.

 

 

El tratamiento quirùrgico se reserva para las fracturas desplazadas asociando a la reducción cuidadosa la estabilización mediante osteosintesis percutánea generalmente empleando agujas de kirshner.

 

 

Se podrá realizar la fijación con tornillos canulados metafisarios en las fracturas Salter tipo II si el tamaño del fragmento metafisario lo permite.

 

La falta de reducción puede estar ocasionada por la interposición de tejido perióstico por lo que sería preciso en estos casos la reducción abierta.

 

En las fracturas III y IV es preciso restituir la congruencia de la superficie articular por lo que puede ser de utilidad la reducción bajo control artroscópico, estabilizando la fractura con tornillos metafisarios o epifisarios evitando atravesar la fisis.

 

• Fracturas fisarias de tibia proximal

Las Fracturas fisarias de tibia proximal son más infrecuentes (1% de las fracturas fisarias) ocasionadas también por importantes fuerzas angulares varizantes o valguizantes en el contexto de actividades deportivas, los casos más graves son los que se asocian a mecanismo de hiperextensión. La proximidad de la arteria poplítea y sus estrechas relaciones anatómicas con la arcada del sóleo la hacen susceptible de lesionarse y las inserciones ligamentosas favorecen la menor incidencia de estas lesiones.

 

Como sucede en el fémur distal la reducción quirúrgica se reserva para las fracturas desplazadas , inestables, con interposición perióstica o con afectación de la superficie articular.

 

Las lesiones tipos III y IV pueden necesitar la estabilización con tornillos epifisarios o metafisarios , debiendo comprobarse la estabilidad ligamentosa.

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• Fracturas de la tuberosidad tibial anterior

Lesiones poco frecuentes que ocurren sobre todo en pacientes adolescentes en relación con accidentes deportivos con brusca aceleración o desaceleración del aparato extensor de la rodilla. Los factores predisponentes serían la presencia de patela baja, isquiotibiales cortos o la presencia  de enfermedad de Osgood Schlater.

Se clasifican según los criterios de Ogden en tres tipos en función de la localización de la fractura:

• Tipo I: a través del núcleo de osificación secundario
• Tipo II: en la zona de unión entre los nucleos de osificación primario y secundario
• Tipo III: a través del núcleo de osificación primario con extensión articular

 

Cada uno de los tipos de fractura presenta a su vez dos subtipos según el grado de desplazamiento y la  conminución, es necesaria la reducción quirúrgica y fijación interna de las fracturas tipos II y III empleándose normalmente tornillos para la estabilización.

 

Las posibles complicaciones incluyen la aparición de un síndrome compartimental, lesiones meniscales y la deformidad en genu recurvatum, aunque es poco frecuente dado que suelen ocurrir en pacientes cercanos a finalizar el crecimiento.

 

• Fracturas de rótula

Fracturas ocasionadas por traumatismos directos en accidentes deportivos o de tráfico, también pueden verse asociadas a traumatismos indirectos en el contexto de luxaxiones agudas y a fracturas por estrés. El diagnóstico diferencial se establece con la rótula bipartita, defectos de osificación y enfermedad de Sinding Larsen Johansen.

Las fracturas de rótula se clasifican en :

• Fracturas completas, que como ocurre en los pacientes adultos pueden presentar trazo de fractura transversa, longitudinal o conminuta.

• Fracturas periféricas o avulsiones, que pueden ser laterales, en contexto de una luxación de rótula aguda y que corresponden a la inserción rotuliana del ligamento fémoro patelar medial; o avulsiones del polo inferior o fracturas tipo Sleeve se presentan en pacientes jóvenes y en las que hay un gran arrancamiento a nivel de la unión osteocartilaginosa.

 

 

 

 

El objetivo del tratamiento es restituir la indemnidad del aparato extensor de la rodilla por lo que la reducción quirúrgica será necesaria en fracturas completas si hay diastasis >3mm precisando estabilización mediante cerclajes o con tornillos canulados en función del patrón de fractura y la localización.

Las avulsiones del polo inferior, aunque pueden diagnosticarse de forma tardía, precisan la reducción quirúrgica mediante el reanclaje transóseo para evitar la aparición de una rótula alta o de osificaciones heterotópicas. En las avulsiones mediales por arrancamiento del ligamento femoro patelar medial deberá considerarse el tamaño del fragmento así como la estabilidad rotuliana.

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